[서식1]

안양시 청년상 후보자 추천서

추 천 부 문	부문
성명	한글	성 별		사진 (3.5㎝ × 4.5㎝)
	한자
주소
생 년 월 일		전화번호
근무처		직 위
근 속 연 한	년 월 일부터 년 월 일까지( 년 월)
위 사람을 2025년도 안양시 청년상 후보자로 추천합니다. 년 월 일 추천자 직 위: 성 명: 서명 또는 인 주 소: 연락처: 안양시 청년상 심사위원회 위원장 귀하
○ 추천사유

[서식2]

공  적  조  서

성 명		(한자)
생 년 월 일
주 소
직 업					소 속
직 위			등 급(직급 ,계급)				공적기간
							년 월
공적요지(50자 내외)				공적부문
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명		□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직위 성명 직인

(후면)

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과거 포상 기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

※ 공적 내용이 본 지면으로 부족할 경우 별지에 추가 기재

공  적  조  서 (을)

공   적   사   항

공  적  요  약  서

소 속	성 명	성별	공적기간	공 적 개 요

[서식3]

개인정보수집・이용 동의서(안양시 청년상 후보자 추천)

안양시청은 안양시 청년상 후보자 추천을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

필 수 정 보

*성      명

*성      별

*주      소

*생 년 월 일

*전 화 번 호

*근  무  처

*직      위

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 안양시 청년상 후보자 추천

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 성별, 주소, 생년월일, 전화번호, 근무처, 직위

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 영구

4. 동의거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

- 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 안양시 청년상 후보자 추천이 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

2025년    월     일       피추천인                    (서명)

[서식4]

제7회 안양시 청년상 후보자 추천 연명부

○ 추 천 부 문 :

○ 후보자 성명 :

연번	성 명	생년월일	주 소	연락처	동의	서 명
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※ 후보자 추천 연명부는 19세 이상의 성인 10인 이상 자필 작성하여야 합니다.

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